Дофаминергическая нигростриатная система. Терминали дофаминергических нейронов

Тела дофаминергических нейронов расположены в компактной зоне черной субстанции, аксоны, образующие нигростриатный тракт, иннервируют нейроны хвостатого ядра. Терминали дофаминергических нейронов компактной зоны черной субстанции оканчиваются на нейронах стриатума, образуя синаптические контакты, выделяющие дофамин в синаптическую щель и нетипичные соединения, которые секретируют нейротрансмиттер в экстрацеллюлярное пространство.

Дофамин, секретируемый в синаптическую щель, связывается дофаминовыми Di-рецепторами постсинаптических нейрональных мембран. Нетипичные соединения дофаминергических аксонов с дендритами холинергических нейронов выделяют дофамин в межклеточное пространство. Дофамин достигает постсинаптических рецепторов непосредственно или путем диффузии из внеклеточного пространства.

У людей в молодом возрасте в черной субстанции имеется около 400 000-500 000 дофаминовых нейронов, но к 80 годам их число снижается до 200 000. Каждый нигральный нейрон образует около 500 000 синапсов в стриатуме. Расширения дофаминергических терминален в стриатуме составляют 10-15 % от общего числа синаптических структур аксонов различной нейротрансмиттерной природы. Общее число дофаминергических терминалей в стриатуме равно приблизительно 109, что само по себе косвенно свидетельствует о важной роли дофаминергических влияний в регуляции функций этого отдела мозга.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба

Эта патология относится к трансмиссивным спонгиоформным энцефалопатиям и вызывается вирусами замедленного действия. Типичный возраст начала заболевания 40-60 лет. Болезнь характеризуется быстро прогрессирующим течением. Помимо акинетико-ригидного синдрома, выражены пирамидные расстройства (вплоть до грубого тетра-пареза), тремор рук, мозжечковая атаксия, прогрессирующие психические нарушения в виде деменции, апраксии, мутизма. Часто развиваются эпилептические припадки, расстройства функции тазовых органов. Характерны спинальные мышечные атрофии. Дифференциальному диагнозу способствует полиморфность неврологической симптоматики и отсутствие реакции на леводопа-тест.

Унифицированная рейтинговая шкала оценки степени тяжести болезни Паркинсона

Для унифицированной оценки двигательной активности лиц с болезнь Паркинсона применяют стандартизированную шкалу, разработанную S.Fahn и соавт. (1987). Эта шкала, получившая название Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), общепризна-на и широко используется как при первичном обследовании пациентов, так и в динамике для клинической верификации эффективности лечения противопаркинсоническими препаратами. Шкала содержит 42 признака, по которым в баллах оцениваются мышление, поведение, настроение, двигательная и дневная активность, осложнения длительной леводопа-терапии. Важно подчеркнуть, что UPDRS достоверно отражает двигательную активность больного, находящегося на леводопа-терапии, при условии, если врач проводит измерения не ранее чем через 2 ч после приема разовой дозы препарата. Полная версия шкалы приведена в "Приложении".

Кортико-базальная дегенерация

Этот прогрессирующий брадикинетико-ригидный синдром возникает у взрослых. Он характеризуется сочетанием паркинсонизма с кортикальной дисфункцией. В отличие от других атипичных паркинсонических синдромов часто проявляется асимметричной моноригидностью конечности и брадикине-зией. Кортикальные нарушения включают апраксию и нарушения сенсорных функций. Бывают непроизвольные движения или галлюцинаторные ощущения полета руки (феномен "чужая рука"). К сопутствующим симптомам относятся постуральная нестабильность, гиперрефлексия, фокальный рефлекторный миоклонус, апраксия глазных движений. Морфологическая картина характеризуется асимметричной атрофией фронтальных и париетальных долей черной субстанции с нейрональной ахромазией. Эффективного лечения не существует.

Болезнь диффузных телец Леви

Это атипичный паркинсонизм, сочетающийся с деменцией и вегетативными нарушениями, связанный с образованием телец Леви, диффузно представленными в коре, лимбической системе, гипотапамусе, ядрах ствола. В клинической симптоматике могут проявляться флюктуации познавательных функций, депрессия, галлюцинации и параноидные нарушения. Деменция обычно появляется на ранних стадиях болезни, паркинсоническая симптоматика возникает позже. Могут появляться дисфазия и агнозия. Симптомы болезни обычно "не отвечают" на дофаминсодержащие препараты. Гистологическая картина характеризуется наличием телец Леви.

Оливопонтоцеребеллярная атрофия

Эта болезнь характеризуется сочетанием паркинсоноподобных симптомов с церебеллярной дисфункцией. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу или возникает спорадически. Болеют лица юного, молодого и среднего возраста. Заболевание проявляется мозжечковой атаксией, экстрапирамидными и пирамидными симптомами, сфинктерными нарушениями. Семейные случаи, как правило, начинаются в молодом возрасте, прогрессируют более медленно, протекают с менее выраженной вегетативной дисфункцией, чем спорадические случаи. Симптомы паркинсонизма могут быть ранними или поздними проявлениями заболевания. Весьма характерны затруднения речи в виде дизартрии с элементами скандирования, нарушения потоотделения, деменция, эйфория и зрительные нарушения. Ответ на дофаминергическую терапию обычно слабый. Компьютерная и магнитно-резонансная томография свидетельствуют о поражениях моста, передних олив, коры мозжечка, черной субстанции, пирамидного тракта, таламуса, что подтверждается гистологическими исследованиями, выявляющими нейрональную дегенерацию в этих отделах мозга.

Стриатонигральная дегенерация. Эта форма патологии проявляется прогрессирующим, симметричным акинетико-ригидным синдромом, возникающим в среднем возрасте. Заболевание характеризуется ранними падениями, выраженной гипокинезией, затруднениями речи и глотания, гиперрефлексией и нарушениями структуры сна. Тремор покоя менее характерен, чем при болезнь Паркинсона. Типичны слабый ответ на дофаминергические препараты и быстрое прогрессирование заболевания. Дифференциальный диагноз стриато-нигральной дегенерации весьма сложен, так как клиническая картина чаще всего воспроизводит практически полную картину болезнь Паркинсона. При МРТ выявляются нейрональные потери, которые обнаруживаются в стриатуме и более диффузно в базальных ганглиях, что подтверждается гистологически. Тельца Леви, как правило, отсутствуют.

Мультисистемная атрофия

Эта форма заболевания включает стриатонигральную дегенерацию, синдром Шая-Драйжера и оливопонтоцеребеллярную атрофию. Клинические признаки этой группы заболеваний проявляются мозжечковыми и вегетативными симптомами. Характерно раннее появление частых падений, что в сочетании с мозжечковой, пирамидной или вегетативной дисфункцией считается патогномоничным для мультисистемной атрофии. Тремор покоя нетипичен, хотя может наблюдаться в некоторых случаях. Речевые нарушения более выражены, чем при болезнь Паркинсона, возникают уже в начальных стадиях заболевания и значительно нарушают контакт больного с окружающими. Глазные симптомы проявляются в немигающем взоре и нарушении конвергенции. Часто наблюдается миоклония. В отличие от паркинсонизма реакция на препараты леводопы слабая.

Нейрональная дегенерация при мультисистемной атрофии происходит в стриатуме, черной субстанции, оливах, мосте, мозжечке, спинном мозге. Тельца Леви отсутствуют.

А Синдром Шая-Драйжера. Как атипичный вариант паркинсонизма он характеризуется выраженной ригидностью, параличом взора, вегетативной дисфункцией, включающей перманентную или пароксизмальную ортостатическую гипотензию, атрофией радужки, нарушением потоотделения, недержанием мочи и импотенцией. Этому сопутствуют паралич голосовых связок, нарушения речи и сна, атрофия дистальных групп мышц, свидетельствующая о вовлечении в патологический процесс нейронов переднего рога, и психические расстройства. Наиболее мучительным для больных является склонность к головокружениям и обморокам, которые могут наблюдаться в сидячем положении и плохо поддаются обычной симтоматической терапии. При перемене положения тела отмечаются выраженные колебания артериального давления.

Применение дофаминергических препаратов обычно неэффективно и может усугубить ортостатические симптомы. Заболевание чаще наблюдается у лиц 50-70-летнего возраста, преимущественно у мужчин.

Болезнь неуклонно прогрессирует и кончается летально. Гистологически выявляют выраженный глиоз в области интермедиального отдела спинного мозга с изменениями симпатических ганглиев. Клеточная дегенерация определяется в переднем оливарном ядре, заднем ядре блуждающего нерва и компактной части черной субстанции. Дегенеративные изменения нейронов наблюдаются также в мозжечке, ядре Эдингера-Вестфаля, окуломоторных и хвостатых ядрах. Наблюдается снижение активности ТГ в голубом пятне. В симпатических ганглиях изменяется активность дофамин-р-гидроксилазы. Возможно, синдром Шая-Драйжера встречается чаще, чем распознается, что связано с трудностями клинической диагностики.

Прогрессирующий супрануклеарный паралич

Прогрессирующий супрануклеарный паралич известен в литературе как синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского, относится к атипичной форме паркинсонизма, определяемого как "плюс паркинсонизм". Распространенность заболевания составляет 7 на 100 000 человек в популяции лиц старше 55 лет. Болезнь неуклонно прогрессирует и большинство пациентов доживают лишь до 60-70 лет.

Супрануклеарный паралич характеризуется брадикинезией, ригидностью, постуральной нестабильностью, дизартрией, нарушениями походки, речи и глотания. Псевдобульбарный синдром проявляется прежде всего дизартрией, которая по мере прогрессирования заболевания может привести к полной анартрии. Дисфагия наступает позже и менее постоянна. Однако в отличие от истинного псевдобульбарного синдрома отсутствуют насильственный смех и плач. Тремор, как правило, нетипичен. Ведущими клиническими признаками являются парез взора, особенно при взгляде вверх, редкое мигание, застывание век на уровне радужки. Внешнему виду пациентов свойственна широкая шея в состоянии экстензии без типичных черт паркинсонической сгорбленной позы. Рано развиваются амиостатические нарушения, блефароспазм и другие фокальные дистонии. Характерна деменция, аналогичная той, которая обычно развивается при лобной дисфункции. При патологоанатомическом исследовании выявляется дегенерация в бледном шаре, субталамическом ядре и других зонах мозга и не обнаруживаются тельца Леви.

Хорея Гентингтона

Это дегенеративное, аутосомно-доминантное заболевание, характеризуется хореей, личностными нарушениями и деменцией. Болезнь обычно начинается в среднем возрасте. Патогенез заболевания связан с повышением количества тринуклеотидных повторов гена на коротком плече хромосомы 4. Распространенность заболевания, поданным мировой статистики, составляет 5-10 на 100 000 человек в популяции. В настоящее время не существует радикальных способов терапии, замедляющих прогрессирование этого хронического заболевания. Смерть наступает через 15-20 лет после первых симптомов болезни. Члены семьи пациента отмечают, что больной становится раздражительным, у него возникают депрессия и гиперкинезы нижних конечностей. В дальнейшем развиваются хореиформные движения туловища и конечностей, признаки подкорковой деменции. Нейровизуализационные исследования выявляют признаки атрофии хвостатого ядра и путамена. Терапия сводится к симптоматическому лечению депрессии антидепрессантами и хореи нейролептиками. Длительное применение нейролептиков может вызвать такие побочные эффекты, как апатия, акатизия и паркинсонизм.

У 5-10% пациентов развивается ювенильная форма хореи Гентингтона с началом заболевания до 20-летнего возраста. Этот тип болезни обычно дебютирует паркинсоническими симптомами, включая брадикинезию, ригидность, иногда тремор, приступообразно возникающие дистонии и нарушения быстрых движений глаз. При ювенильной форме заболевания 90 % пациентов наследуют ген от больного отца в результате появления в геноме значительного увеличения числа триплетных повторов. Брадикинезия и ригидность поддаются симптоматическому лечению адекватными дозами леводопы.

К симптоматическому, т.е. атипичному, паркинсонизму относятся другие формы экстрапирамидной патологии, общими клиническими признаками которых являются брадикинезия и ригидность в сочетании с диффузными проявлениями нейрональной дегенерации, обнаруживаемой при гистологическом исследовании. К атипичному паркинсонизму принято относить прогрессирующий супрануклеарный паралич, кортико-базальную дегенерацию и мультисистемную атрофию. Последняя представляет собой группу тесно связанных между собой симптомов дегенерации экстрапирамидной, пирамидной, мозжечковой и вегетативной систем. В отличие от болезнь Паркинсона эти формы атипичного паркинсонизма характеризуются симметричными нарушениями, отсутствием тремора покоя, а главное отрицательным ответом на дофаминергические препараты. Ранними симптомами являются нарушения речи, баланса позы и более выраженная ригидность шеи, чем конечностей.